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广东基层医改经验,村民“小病不出村”

2019-09-15 09:21 来源:南方日报 李秀婷

  近日,国家卫健委在广州花都召开广东基层医改新闻发布会,推介广东基层医改经验。这已经是连续三年国家在广东召开医改工作新闻发布会。

  以广州花都为代表,广东创造性地在基层医疗卫生机构实施“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的举措,取得了留住基层人才、增强业务能力、提升医疗质量、赢得群众满意的成效,打造出了全国基层卫生综合改革的“广东经验”。

  近年来,“广东经验”不断走向全国,前不久,还被写入中国干部网络学院中的社会建设攻坚克难案例,并成为全国卫生健康领域的典型案例写入全国干部培训教材,是全国基层卫生综合改革唯一一个入选案例。

  村民“小病不出村”

  从简陋的砖头房到六室一厅,配齐19种基本医疗设备,从土生土长的“赤脚大夫”到统一招聘的医学专业毕业生,近十年来,花都区乡村卫生站完成了一场美丽蝶变。

  改变从2009年开始。这一年,花都区将乡村卫生站收归镇卫生院统一管理,改为公益性质。为了让村民愿意在村卫生站看病,花都区从软硬件两方面着手,对村卫生站进行升级换代。

  区里投入1200万元,对196个村卫生站实行标准化建设。如今,花都区每间村卫生站都宽敞明亮、设施俱全,面积超100平方米,全部设置诊室、处置室、保健室、消毒室、药房等功能区,并配备基本医疗设备和办公设施。

  与此同时,卫生站里的乡村医生也逐渐换上了年轻的血液,正规医学院校的毕业生逐步代替了传统老乡医。

  为何这些“正规军”愿意来到村卫生站做“村医”?

  一开始,花都区编制办拿出303个乡医编制公开招聘,却少人响应,大学生都不愿意一直待在村里。为了解决这一困境,花都区转变思路,对乡医实行“区招、镇管、村用”,由卫生院统一管理,乡医在卫生站工作满两年,可自由选择是重回镇卫生院还是继续留在村卫生站。

  2018年,花都更是将乡医编制全部并入了卫生院编制管理,乡医全部变成了“镇医”,拥有统一的发展平台和职称晋升渠道。这一招,让乡医们更安心地扎根在卫生站。

  “90后”年轻医生梁辉武是花山镇卫生院的一名在编乡医,不久前下村来到花山镇永乐村卫生站工作。来花山镇之前,他在佛山市一家三甲医院做了3年外科医生。从城市里的三甲医院到村里的卫生站,梁辉武的逆向选择,除了家庭原因外,正是由于看中了这里的正规编制和晋升渠道。

  越来越多高学历、高技术、高素养的医生来到村民家门口,医疗质量有保障,村民们在卫生站就诊的意愿越来越高。

  在村卫生站升级换代的同时,花都区“一元钱看病”的惠民举措也改变了村民们的就医习惯。2010年9月起,花都区财政持续投入,在全区村卫生站推出“一元钱看病”,村民在村卫生站看病,只需缴付1元挂号费,若需注射,另交注射费1元,药品及检查均免费。

  今年1—5月,仅花都区花山镇,就为群众节省了总计139万余元医疗费用。“小病不出村,一元钱搞掂”,渐渐地,村民们小病不再拖,慢性病也得到了良好控制管理,降低了大病的发生概率。

  国家卫生健康委体改司副司长庄宁评价,广州市花都区探索出了一条可借鉴、可推广的“村稳”改革路径。

  镇医年均收入25万元

  花都区基层医疗实现“村稳”的背后,是一个个充满活力的镇级卫生院。以花山镇卫生院为例,今年1-6月门诊量同比增长11。52%,住院人次同比增长48。56%,业务总收入同比增长36。36%。

  包括乡医在内,花都区的镇卫生院医务人员收入实现了显著增长。2010年,花山镇卫生院职工平均收入仅6.78万元,2015年为10.97万元,2017年便增长到了23.11万元,2018年达到25.41万元。

  为何一家镇卫生院的基层医生收入能在短短几年内实现几级跳?奥秘在于广东打破基层医疗卫生机构收支两条线,实行“一类供给二类管理”的大胆改革。

  时间拨回到2011年,广东将基层医疗卫生机构(镇卫生院及社卫中心)列为公益一类事业单位,政府全额拨款,实施收支两条线管理。这一政策让一些偏远、薄弱、效益不好的镇卫生院受到了兜底保障,但在实际运行中,其弊端也逐渐显现。

  在“大锅饭”下,干多干少都一样,基层医生不愿意看病、推诿病人现象时有发生。广州市花都区某卫生院,每个月医生绩效奖励相差只有一两百元,为了尽量少干活,有的医生只要病人病情稍微复杂,就建议转诊去上级医院。

  基层薪酬待遇低,吸引不了人才,也留不住人才。据调研显示,广东多数地区基层医生收入仅相当于同职称教师的3/4或更低,与本地县级公立医院相比每年低3万-4万元。2015年,粤东西北乡镇卫生院近年新招聘医务人员流失率达39%,流失人员中本科以上学历占83%。

  人才流失,使得基层医疗服务能力明显滑坡。英德市波罗镇有1.5万户籍人口,但2012年波罗镇卫生院医务人员仅剩下6人,其中具有执业医师资格的仅院长1人。院长外出开会,卫生院就只能关门停业。

  如何打破这一僵局、激发基层活力?2016年以来,省委省政府主要负责人分别带队,先后深入韶关、梅州、惠州、东莞、中山、江门、清远等一线调研,并专门听取一线医务人员的意见建议。

  座谈调研中,基层普遍反映,作为公益一类事业单位,基层医疗卫生机构绩效工资占比较小,绩效工资总量限制较严,不得突破;在编制上限制较多,灵活性不够。这些都钳制了卫生院发展的“拳脚”。

  2017年1月,广东在全国率先启动基层医疗综合改革,明确允许乡镇卫生院和社卫中心实行“公益一类财政供给,公益二类事业单位管理”,人员实行县招县管镇用,绩效工资总量不予限制。与此同时,下放权力,赋予院长(主任)用人权、做事权、分配权。

  这一系列改革措施的松绑效果,在广东各地逐渐显现。

  2018年起,花都区明确提出,基层医疗机构不再执行收支两条线,实现“一类供给二类管理”,卫生院收入结余的60%向临床一线和工作业绩突出的职工倾斜。

  “大锅饭”被打破,基层医务人员的积极性被充分激发。2018年,花都区基层医疗卫生机构门急诊量同比增长18。0%,住院量同比增长13。7%。2018年,全区基层业务量收支结余2226万元,其中60%用于增发医务人员绩效。

  以花山镇为例,该院职工去年平均收入达到25.41万元。2019年1至6月,花山镇卫生院年门诊量同比增长11.52%,住院人次同比增长48.56%,业务总收入同比增长36.36%,药占比同比下降了10.32%。

  抓住基层医改的“牛鼻子”

  近年来,以“一类供给二类管理”为核心的广东基层卫生综合改革经验不断走向全国。除“花都经验”外,广州市增城区,经济欠发达地区韶关市、清远英德市的改革成效都令人瞩目。

  自2011年起,清远英德市就开始探索基层医疗机构“一类供给二类管理”的运行模式。彼时的英德市,政府对基层医疗投入不足,基层医疗卫生机构设备陈旧、医生流失严重,部分处于举步维艰的生存困境。加大基层卫生院投入、提高医务人员工资待遇成为“解题”的关键。

  一方面,英德加大基层卫生经费投入,从改革前的每年160多万元增加到2017年的1.6亿元,对基层医疗机构财政足额补助;另一方面,允许基层医疗机构突破绩效工资总量,允许医疗收入扣除成本后按规定提取为奖励性绩效工资,基层可自主制定奖励性绩效工资分配方案。

  改革成效很快显现。2018年,英德市基层门急诊人次占全市总量的67%,基层门急诊人数和住院人数分别比改革前增长1.7倍和93.4%,病人回流基层明显。当年,全市乡镇卫生院医务人员年均收入达10.7万元,比2016年的8.7万元增长了23%,与市直属医院基本持平。

  “广东的基层医改对全国深化基层综合改革具有重要的借鉴意义。”庄宁表示,广东在基层落实“两个允许”,推进“一类供给二类管理”,有效解决基层动力不足、活力不够等问题。

  广东省卫健委党组书记、主任段宇飞介绍,改革后,我省基层机构人才队伍不断壮大,服务能力明显提升。与2016年相比,2018年全省基层机构高级职称卫生技术人员增加27。2%,本科以上学历医生总量增加39。8%。

  2019年上半年,全省乡镇卫生院总诊疗人次3839.4万、出院人次95.2万,分别较去年同期增长7.7%、5.1%,基层医疗卫生机构对于基层群众的吸引力在逐步增强。

  广东省“一类供给二类管理”的创新改革举措得到基层的广泛好评和行业内部的高度认同。截至2018年12月,广东省20个地级市、82个县(市、区)出台文件,贯彻落实。继广东后,海南省、湖南省、山西省太原市均印发文件,全面实施这一举措。

编辑: 罗予岐

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